Внутриушной или заушный, что выбрать?

В последние годы значительно ускорился процесс модернизации слуховых аппаратов и, соответственно, представленные на рынке аппараты стали гораздо разнообразнее. Поэтому даже эксперты не всегда могут разобраться в предлагаемой продукции. В данном разделе представлен обзор возможностей новейших моделей слуховых аппаратов. Но мы рассмотрим не преимущества или недостатки каких-либо алгоритмов обработки звука, отличия одной модели слухового аппарата от другой, а более общие, но не менее важные критерии. Например устройство, простота в обращении, совместимость, затраты и приемлемость.

Заушный или внутриушной?
Надежность
Модульные внутриушные слуховые аппараты
Качество звука
Удобство для пациента и совместимость с другими системами
Техническое обслуживание и ремонт
Качество консультации специалистов
Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов
Требования к детским слуховым аппаратам
Показания к CROS (контралатеральное подведение сигнала)
Слуховые очки
Карманные слуховые аппараты
Костные слуховые аппараты
Заушные имплантируемые слуховые аппараты и импланты среднего уха
Слуховые аппараты других типов

Заушный или внутриушной?

Заушные слуховые аппараты можно смело отнести к "классическим". Например, в Германии они до сих пор остаются самыми распространенными, занимая 75% рынка. Тем не менее, многие пациенты хотят иметь невидимый, т. е. глубокий канальный (CIC) или канальный (ITC), аппарат. Однако в ходе пробной носки или при приобретении очередного аппарата, многие пациенты склоняются к заушным моделям. То, что сначала казалось недостатком, т. е. видимость аппарата, в повседневной жизни оказывается преимуществом, причем с многих точек зрения.

Надежность

В заушных слуховых аппаратах телефон, микрофон и электроника размещаются в строго определенных местах. Они защищены толстостенными корпусами и находятся в отдельных камерах. За счет этого детали становятся относительно устойчивыми к давлению, жаре, холоду, ударам, поту и длительной механической нагрузке. Перед выпуском на рынок заушные слуховые аппараты обязательно проходят соответствующие нагрузочные испытания. Например, резонанс и механическую обратную связь устраняют еще в процессе конструирования корпуса путем лазерной виброметрии. Возможность контролировать качество продукции является существенным преимуществом серийно производимых слуховых аппаратов. Неудивительно, что в последние годы доля заушных аппаратов на рынке выросла с 17,5% до 21,2%, даже на традиционном рынке внутриушных аппаратов в США.

Напротив, все компоненты внутриушных слуховых аппаратов скомпонованы в отдельности и встроены в индивидуальные корпуса, изготовляемые по слепку наружного слухового прохода пациента. При этом приходится целиком полагаться на опыт и мастерство техника. В результате получается очень миниатюрный аппарат, но его качество зависит от множества причин. Таким образом, индивидуальный внутриушной аппарат всегда уникален, поэтому если он утерян или поврежден, его невозможно в точности восстановить. Ахиллесовой пятой внутриушных аппаратов является расположение телефона и микрофона; даже если они разделены долей миллиметра, это может привести к обратной связи и резонансу. Корпуса также весьма уязвимы: из-за необходимости размещения крошечных деталей их часто приходится делать тонкостенными, что легко может привести к поломке. Наконец, электроника внутриушных аппаратов в большей степени подвержена вредному воздействию тепла, влаги, ушной серы и кислотосодержащего пота, чем у заушных аппаратов. В целом, можно предположить, что заушный аппарат прослужит дольше, чем более хрупкий индивидуальный внутриушной. Опыт показывает, что заушные слуховые аппараты служат не менее 6-8 лет, а внутриушные - 3-5 лет.

Модульные внутриушные слуховые аппараты

Модульные внутриушные слуховые аппараты можно рассматривать отдельно от индивидуальных внутриушных аппаратов, потому что они в некоторой степени относятся к серийно производимым. Их можно разделить на полумодульные и полностью модульные. Преимущество этих аппаратов заключается в частичной воспроизводимости и легкости ремонта. К сожалению, полностью модульные аппараты, к достоинствам которых можно отнести надежность, легкость ремонта и обслуживания, а также прочность, не завоевали успеха на рынке. Их внешний вид кажется пациентам менее привлекательным, чем у индивидуально изготовляемых внутриушных аппаратов.

Качество звука

В настоящее время микросхемы, батареи и микрофоны достигли весьма миниатюрных размеров. Это весьма наглядно продемонстрировали разработки последних лет. Однако сказанное не относится к телефону. С точки зрения физики, чем больше размеры катушки и мембраны, тем выше уровень выходного звукового давления и ниже уровень искажений. Относительно большие размеры корпусов заушных слуховых аппаратов позволяют разместить в них более крупные телефоны, чем у внутриушных аппаратов, что улучшает качество звука. Однако это преимущество частично нивелируется большей длиной звуководов (крюк, гибкий звуковод, уголок, вкладыш) и их сопротивлением. Внутриушные аппараты долгое время считались более совершенными из-за размещения микрофона в наружном ухе, что способствует сохранению функции фокусировки и отражения звука. Кроме того, расположение телефона в наружном слуховом проходе позволяет избежать эффекта искажения спектра, обусловленного длинными звуководами. Все это положительно сказывается на качестве звука, разборчивости речи и реально достижимом усилении. Поэтому необходимость использования более крупного телефона отпадает. Однако повсеместное возвращение популярности заушных слуховых аппаратов обусловлено значительными достижениями в области электроники, позволяющими компенсировать недостатки длинного звуковода с помощью соответствующей обработки сигнала. Вместе с тем, удалось несколько расширить возможности и улучшить качество внутриушных аппаратов, например за счет использования технологии направленных микрофонов и повышения усиления.

Удобство для пациента и совместимость с другими системами

Благодаря своим размерам и форме, заушный слуховой аппарат более прост в обращении; кроме того, его не так легко случайно обронить. Оперативные регуляторы тоже крупнее и удобнее в использовании. Однако в связи с триумфальным прогрессом автоматически настраивающихся систем и дистанционного управления этот аргумент в пользу заушных аппаратов в основном сохраняет свое значение только для крышки батарейного отсека, потому что регулятор громкости, выключатель, переключатель телефонной катушки (О-МТ-Т) и микрофона (OMNI/DIR) стали ненужными в современных слуховых аппаратах. В то же время, сохраняется необходимость подключения внешнего оборудования и использования дополнительных функций, например возможности подключения слухового аппарата к стереосистеме, телевизору, внешнему микрофону на конференции, а также к инфракрасной системе в церкви или FM-системе в школе для слабослышащих. Заушный слуховой аппарат в значительной степени обладает необходимыми для этого совместимостью и адаптивностью, а внутриушной аппарат - нет.

Техническое обслуживание и ремонт

Общим преимуществом всех серийно выпускаемых изделий, таких как заушные или внутриушные модульные слуховые аппараты, является возможность немедленной выдачи дубликата, если аппарат нуждается в ремонте. Это значит, что пациенту не придется обходиться без своего слухового аппарата в течение дней или даже недель. Другое преимущество заключается в том, что их можно отремонтировать везде, потому что необходимая техническая документация и запасные части имеются практически во всех странах, а ремонт обеспечивается гарантией. В случае индивидуального внутриушного слухового аппарата это возможно лишь при условии широкой распространенности его марки и предоставления международной гарантии производителем. Однако материальное положение очень маленьких лабораторий, работающих в локальных или региональных масштабах, не позволяет им предоставлять повсеместную или даже международную гарантию на производимые индивидуальные слуховые аппараты. Более того, не всегда известен источник компонентов, используемых маленькими лабораториями. В большинстве случаев их продукция не соответствует последним достижениям науки и техники, т. к. подобные лаборатории не занимаются исследованиями и разработками.

Качество консультации специалистов

Действующее в Германии правило "сравнительного подбора", согласно которому пациенту должны быть предложены на выбор по крайней мере три различных слуховых аппарата, легче выполнимо в отношении серийно производимых заушных аппаратов, чем индивидуальных внутриушных. Заушные аппараты можно оценивать не только с аудиологической точки зрения, но и с позиций эргономики и эстетики (о чем очень часто забывают упомянуть). Популярность заушных слуховых аппаратов выросла, в частности, за счет существенного улучшения дизайна. Для того, чтобы быть уверенными в себе, пациенты должны отождествлять с собой свой слуховой аппарат. Доступные постороннему взгляду, привлекательные слуховые аппараты помогают избавиться от клейма неполноценности. Вы никогда не сможете добиться этого, подпитывая присущую плохо слышащим людям неуверенность в себе стремлением довести миниатюризацию слуховых аппаратов до степени "невидимости". В свете сказанного "сравнительный подбор" требует не только наличия качественных серийных аппаратов, но и возможности поставщиков предоставить пациентам широкий выбор продукции различных производителей. "Сравнительный подбор" в масштабах продукции одного производителя полностью зависит от качества технического и программного обеспечения его аппаратов. Поэтому он не может соответствовать высоким аудиологическим и технологическим стандартам, подразумеваемым истинным "сравнительным подбором".

Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов

Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов, в основном, одинаковы. Почти все виды тугоухости I-III степени могут быть компенсированы обоими типами аппаратов. Лишь при тяжелой тугоухости внутриушные аппараты достигают пределов своих возможностей, потому что близость телефона и микрофона не позволяет получить большое усиление без обратной связи. "Открытый" вкладыш может быть использован только с заушным слуховым аппаратом. Люди, часто разговаривающие по телефону, занимающиеся спортом и пользующиеся очками, обычно предпочитают внутриушные слуховые аппараты, потому что они не требуют индукционной катушки для беседы по телефону, лучше защищены при занятиях спортом и не соприкасаются с дужкой очков.

Требования к детским слуховым аппаратам

Внутриушные слуховые аппараты не подходят детям, потому что формирование наружного слухового прохода у них еще не завершено, и потребуется слишком частая замена корпуса аппарата. Детям, посещающим школы для слабослышащих, необходимы только заушные слуховые аппараты, т. к. они должны быть совместимы с FM-системами. Кроме того, ребенок может выбрать привлекательный для него дизайн аппарата.


Показания к CROS (контралатеральное подведение сигнала)

Если пациент глух на одно ухо, но хочет слышать звуки, источник которых расположен с "глухой" стороны, он должен пользоваться CROS-очками. При этом на стороне глухого уха размещается маленький заушный аппарат, не содержащий ничего, кроме микрофона. Сигнал этого микрофона передается на здоровую сторону и усиливается вторым заушным аппаратом, содержащим усилитель, но не имеющим микрофона, после чего поступает в здоровое ухо. Это ухо остается открытым, поэтому оно естественным путем слышит звуки, источник которых находится со здоровой стороны. Допустим, что это ухо также нуждается в звукоусилении. Тогда на его стороне помещают заушный аппарат, снабженный микрофоном, усилителем и ушным вкладышем. Аппарат усиливает сигналы, поступающие с обеих сторон, и подает их в лучше слышащее ухо (аппарат типа BiCROS). Для того, чтобы провода, связывающие глухое ухо со слышащим, не бросались в глаза, используются специальные очки, связанные со слуховыми аппаратами с помощью подобранных по цвету адаптеров. В этом случае провода скрыты в дужке и оправе очков. Если пациент страдает очень тяжелой двусторонней тугоухостью, для предотвращения обратной связи можно попробовать применить обратный CROS (Power CROS), когда оба слуховых аппарата усиливают сигналы, поступающие не от "своего", а от контралатерального микрофона.

Слуховые очки

Слуховые очки, столь популярные в 1950-1980-х годах, почти исчезли с рынка. Они были созданы, в первую очередь, по косметическим причинам как альтернатива непопулярным карманным слуховым аппаратам, с их проводами и громоздкими телефонами. Другой причиной позднее стало неудобство одновременного использования заушных аппаратов и очков. Однако постоянное сочетание очков и слуховых аппаратов оказалось непрактичным. После появления внутриушных аппаратов слуховые очки окончательно вышли из моды. Остался лишь один производитель воздушных слуховых очков и один производитель костных слуховых очков. Основные поставщики слуховых аппаратов снабжают своих клиентов адаптерами, превращающими обычные очки и заушный слуховой аппарат в воздушные слуховые очки. Такие очки показаны, например, при использовании конфигурации CROS.

Карманные слуховые аппараты

На рынке осталось очень мало карманных слуховых аппаратов. Их прописывают, прежде всего пациентам c проблемами координации или движений мелких суставов кисти и нуждающимся в прочных слуховых аппаратах с большими (а при необходимости - закрывающимися) регуляторами. Эти пациенты смиряются с внешней непривлекательностью проводов, больших телефонов и ушных вкладышей.

Костные слуховые аппараты

Костные слуховые очки можно использовать при кондуктивной тугоухости у пациентов, отказывающихся от слухоулучшающих операций. Однако, если пороги костного звукопроведения превышают 30 дБ, костные очки бесполезны, т. к. вибратор не имеет прямого контакта с костями черепа, а звукопоглощающий эффект кожи, соединительной ткани и жировой клетчатки слишком велик. Проблему нельзя решить путем усиления давления дужки очков, потому что это может привести к некрозу тканей. Для костных слуховых аппаратов всегда сложно найти и зафиксировать оптимальное положение вибратора на сосцевидном отростке.

Костные слуховые аппараты, удерживаемые пружинным обручем, порождают те же проблемы, что и костные слуховые очки, поэтому из-за своей косметической неприемлемости они исчезли с рынка. Альтернатива состоит в использовании вживляемых в кость слуховых аппаратов (BAHA), которые, подобно костным слуховым очкам, используют принцип "акустического обхода", т. е. проведения звука в обход среднего уха. При этом волосковые клетки стимулируются за счет колебаний височной кости. В течение последних 20 лет технология вживления BAHA сквозь кожу использована у 12000 пациентов, и лишь у 2% из них отмечены осложнения в виде непереносимости или инфицирования. Несмотря на косметические преимущества подкожного вживления приемной части BAHA, от него пришлось отказаться из-за чрезмерного звукопоглощающего эффекта кожи, соединительной ткани и жировой клетчатки. В отличие от костных слуховых очков, которые могут быть подобраны непосредственно сурдологом, вживление BAHA требует амбулаторного посещения ЛОР-клиники или даже госпитализации. Роль сурдолога ограничивается настройкой аппарата.

Весьма интересны с технологической точки зрения появившиеся недавно ультразвуковые слуховые аппараты костного проведения, предназначенные для пациентов с глухотой или остаточным слухом. Они являются альтернативой кохлеарной имплантации для тех больных, у которых выполнение операции невозможно. Однако на сегодняшний день они вряд ли приемлемы, потому что удерживаются на голове с помощью пружинного обруча.

Заушные имплантируемые слуховые аппараты и импланты среднего уха

Особенность заушных имплантируемых ("пирсинговых") слуховых аппаратов состоит в отсутствии ушного вкладыша, поэтому наружный слуховой проход остается открытым. Звук передается в слуховой проход с помощью титановой трубки, вживленной позади ушной раковины. Эта трубка пронизывает только жировую ткань. С помощью такого импланта удается компенсировать некоторые формы высокочастотной тугоухости без возникновения обратной связи. Однако при относительно большом усилении обратная связь все-таки может появиться, поэтому при высокочастотной тугоухости весьма перспективными представляются импланты среднего уха (MEI), отличающиеся очень высоким качеством звука. Наиболее распространена модель "Vibrant Soundbridge" фирмы Symphonix, опыт применения которой весьма положителен. Вместо звуковых волн, в данных имплантах используется крошечный вибратор, механически прикрепляемый к наковальне. Его колебания передаются наковальне, а затем обычным путем поступают во внутреннее ухо. Такой способ звукопроведения позволяет избежать потерь при передаче звука и искажений. Охватываемый при этом частотный диапазон выходит за пределы возможностей обычных воздушных и костных слуховых аппаратов. Так, имплант среднего может воспроизводить частоты в диапазоне 200-10000 Гц, воздушный слуховой аппарат - 200-6000 Гц, а костный слуховой аппарат - всего 200-3000 Гц. С косметической точки зрения импланты среднего уха также вполне приемлемы, потому что наружный слуховой проход остается открытым, а звуковой процессор, расположенный на уровне сосцевидного отростка, прикрыт волосами. Сегодня операции по имплантированию "Vibrant Soundbridge" выполняются в 20 клиниках, однако стоимость системы, составляющая вместе с операцией 22000 немецких марок, очень высока.

Слуховые аппараты других типов

Слуховые аппараты очень редких конструкций, такие как слуховые стетоскопы для плохо слышащих врачей, слуховые брусья для прикованных к постели больных и преобразователи частоты для пациентов с низкочастотными островками слуха, больше не производятся из-за отсутствия спроса, хотя во многих случаях они были весьма полезны. Аппараты, использующие принцип электроакустической стимуляции, пока недоступны. Врачи уже хорошо знакомы с кохлеарными имплантами, поэтому мы не будем останавливаться на них.

Обзор предоставлен фирмой Siemens. 

назад