Слухопротезирование пожилых людей. Опыт старого аудиолога.

(Психология ограниченного слуха)

В специальной литературе подробно описаны все трудности, которые испытывает человек с нормальным слухом, пытаясь вникнуть в повседневные переживания плохослышащего человека. К сожалению, общее понимание такого явления, как тугоухость, до сих пор остается недостаточным. Именно этот факт, лежащий в основе поведения людей с нормальным слухом, и является ключом к психологии и социологии плохослышащих людей, а также к психологии слухового аппарата.

Плохослышащий человек и его окружение

Чтобы понять особую социально-психологическую проблематику тугоухости, следует сравнить ее максимальную степень проявления – глухоту, с максимальной степенью проявления потери зрения – слепотой.

Ухудшение зрения, вплоть до слепоты, любой человек хоть раз да переживал сам: во тьме безлунной ночи, в подвале без окон, в густом тумане, с завязанными глазами и т.д. Поэтому зрячий человек знает, насколько беспомощным становится незрячий. Он может окунуться в ощущение вечной слепоты и воспринять эту ограниченность. И это во многом способствует тому, что слепой человек вызывает у других сочувствие, уважение и стремление прийти на помощь. Важно и то, что с ним можно нормально беседовать; он интегрирован в общество. Его ограниченность отделяет его от вещей, но не от людей.

Совсем иначе обстоят дела с глухим человеком. Во-первых, слышащий человек не в состоянии представить себе абсолютную, длительную, ничем не прерываемую тишину, в которой живет глухой человек. В обычной жизни такого не бывает. Мы можем закрыть глаза веками, но мы не можем «зажмурить» уши.

Наш слух всегда работает на прием; как осознанно, при бодрствовании, так и бессознательно, во сне. Однако чувство, которое невозможно себе представить, нельзя ощущать и переживать. Оно остается чуждым.

Во-вторых, в отличие от слепых людей, устно-речевой доступ к глухим людям невозможен. Конечно, может случиться и так, что глухой человек добился мастерских способностей в чтении по губам, а его собеседник приспособился к этому. Но такое случается редко, из-за неудовлетворительного обучения плохослышащих людей чтению по губам, и из-за недостаточного просвещения слышащих людей.

В-третьих, наше отношение к действительно плохо-слышащим людям, то есть, не полностью глухим, а ограниченным по слуху, что в первую очередь сказывается на понимании речи, подвержено воздействию ошибочного умозаключения.

С раннего детства в нашем подсознании отложилось то, что неправильная, нелепая, противоречивая реакция в ответ на сказанные слова или же полное отсутствие реакции является признаком глупости (глупый цирковой клоун и т.д.). В повседневной жизни глупость другого человека всегда обременительна.

Окружающие люди не хотят иметь с ним никаких дел, избегают его и даже посмеиваются, открыто или за его спиной.

Однако плохослышащий человек тоже неправильно реагирует на устное слово или совсем не реагирует. Учитывая то, что нормально слышащий человек может представить себе эту ограниченность лишь теоретически, но никогда не переживал ее сам, и что плохо-слышащий человек при разговоре реагирует примерно так же, как умственно недалекий человек, в подсознании медленно, но верно рождается фатальное умозаключение «глупец». Оно неизменно вызывает юмористические ассоциации. Плохослышащий дед, вооруженный слуховым рожком, до сих пор является комической фигурой в театре и в кино. Его неадекватная реакция обеспечивает успех даже самой слабой комедии.

В повседневной жизни плохослышащий человек часто испытывает такое же презрение и отторжение, как и глупец. Из-за незнания и нежелания задуматься, мы не отличаем нормально слышащего, но умственно недалекого человека, который не понимает то, что хорошо слышит, от плохослышащего, но интеллектуального человека, который не слышит то, что мог бы прекрасно понимать. Мы даем обоим одинаковую оценку, на основании их аналогичной неадекватной реакции. Возможно, именно поэтому во многих языках слова «глухой» и «глупый» являются однокоренными.

В свою очередь, плохослышащий человек делает из этого ошибочное, но вполне понятное умозаключение о том, что его ограниченность является позорным пятном. Он сам убеждает себя в этом, начинает стыдиться своей потери слуха, пытается ее вытеснить или замаскировать, чтобы не подвергаться третированию в качестве глупого.

Именно это явление чаще всего происходит с плохослышащими людьми, что порождает социально-психологическую трагичность их ограниченности. Я изложил все это так, как понимаю сам, не опираясь на профессиональный жаргон нормально слышащих психологов и социологов. Я руководствуюсь 33-летним ежедневным опытом общения с плохослышащими пациентами, их друзьями и родственниками, и не в последнюю очередь собственными ощущениями.

Это особенно характерно при часто встречающейся форме сенсоневральной тугоухости, когда громкость восприятия речи остается неизменной, а понимание речи снижается, иногда очень сильно. Выражение «Я все слышу, но ничего не понимаю» является признаком не только тугоухости, вызванной шумом, но и возрастной тугоухости, присущей многим пожилым людям (в том числе автору этих строк). Из этого следует логический вывод: уж если интеллигентный плохослышащий человек, который слышит всего лишь слишком тихо, зачисляется в разряд умственно недалеких, то как же этому может противостоять тот, кто слышит с нормальной громкостью, но ничего не понимает? Ведь и он реагирует на устное слово (если вообще реагирует) невнятно, бессмысленно – короче, неадекватно.

Из-за этого его преследуют трудности в семейном и дружеском кругу, на работе, в магазине и т.д. Ведь его поведение непостижимо для обычного человека, который считает нормой слышать и понимать устную речь, даже если ему втолковать, что и он не понимает того, что вовсе не слышит или слышит чересчур тихо. Тем не менее, характерная особенность плохослышащего человека слушать речь с нормальной громкостью и реагировать на нее неадекватно, продолжает интерпретироваться ошибочно – как недостаток ума, отсутствие интереса, невежливость или дурная черта характера.

Это ведет к отторжению со стороны социального окружения, отчего плохослышащий человек оказывается в изоляции и вынужден отказаться от устно-речевого общения. После этого собственная ограниченность и неправильное поведение окружающих начинают взаимно усугублять друг друга.
К большому сожалению, тугоухость продолжает отделять нас от людей.

Психология слухового аппарата

Очки – вспомогательное средство для коррекции нарушения зрения, и вместе с тем внешний признак такого нарушения. Однако их скорее принято считать атрибутом особого ума. Слуховой аппарат – вспомогательное средство для коррекции потери слуха, и вместе с тем внешний признак этой потери. Но, так как плохослышащий человек опасается ошибочного истолкования своего недостатка как глупости, то он опасается носить и слуховые аппараты, полагая, что окружающие могут счесть их позорным признаком его умственной неполноценности. Не перестаешь удивляться тому, насколько подвержены этому предрассудку самые интеллигентные пациенты, включая академиков и даже врачей. Ведь именно под этим предлогом они часто откладывают настоятельно необходимое им слухопротезирование.

Здесь может помочь только один способ: противопоставление мнимому позору при ношении СА (который можно легко замаскировать небольшим изменением прически у женщин) альтернативы плохого слуха и его последствий. Ведь именно в отсутствие СА плохослышащие люди могут приниматься за «умственно недоразвитых», обременять окружающих, не понимать, о чем с ними говорят, подвергаться скрытым насмешкам и т.д.

Принятый, пусть даже со слезами, слуховой аппарат – гораздо меньшее зло, чем отторжение от социального окружения и изоляция. Большинство пациентов сами понимают это, когда, став владельцами СА, они начинают замечать нечто такое, что раньше ускользало от их внимания.

Однако стремление плохослышащих людей к невидимому СА остается вполне понятным. К тому же, оно подогревается рекламой некоторых производителей СА. Желание скорректировать ограниченный слух только с помощью невидимого СА имеет два аспекта: во-первых, оно привело к такому техническому прогрессу в слухопротезировании, о котором лет десять назад нельзя было и подумать; во-вторых, несмотря на современную степень развития техники СА, оно преграждает путь к слухопротезированию, наиболее целесообразному с точки зрения аудиологии и медицины.

В этом случае следует взять на вооружение то же самое правило: не совсем незаметный СА и хорошее понимание речи – это меньший «позор», чем полностью невидимый СА и постоянное переспрашивание, которое действует на нервы окружающим. Канальный СА, который из-за обильных ушных выделений постоянно приходится вынимать из слухового прохода, — весьма проблематичная слуховая помощь. Наконец, не следует забывать, что с трудом навязанные родственникам и друзьям «правила общения с плохослышащими» тем скорее будут позабыты, чем меньше плохослышащий человек будет демонстрировать свою ограниченность. А эти правила в случае сенсоневральной тугоухости могут значительно облегчить речевую коммуникацию, особенно в сложных акустических условиях, например, при одновременном разговоре нескольких человек.

Возрастная потеря слуха

Необходимость в СА определяется по результатам тональной аудиометрии. Пациенту рекомендуется СА, если потеря слуха с обеих сторон составляет 30 дБ или более, и регистрируется как минимум на одной из частот в диапазоне от 0,5 до 3 кГц. Как правило, возрастная сенсоневральная потеря слуха начинается с высоких частот и впервые отмечается на частоте 3 кГц.
Статистические данные по потерям слуха в старшей возрастной группе (свыше 30дБ на частоте 3 кГц)
Большинство лиц старшего возраста имеют соответствующие потери (см. график), и нуждаются в слуховых аппаратах. Однако, вопреки этому, такого понятия, как старческая тугоухость, не существует! Никто не смог доказать, что старение само по себе вызывает тугоухость. В Южном Судане лет 40 назад было проведено медицинское обследование одного племени, практически не подверженного влиянию цивилизации. Оно показало, что даже в 80 лет у большинства испытуемых сохранился нормальный высокочастотный слух. На самом деле пожилые люди теряют слух из-за вредных воздействий, которым наше ухо подвергается на протяжении жизни. И эти воздействия с течением лет неизбежно накапливаются.
Итак, сенсоневральная потеря слуха на частотах свыше 1кГц хотя и называется возрастной, но вызывается вовсе не возрастными изменениями. Она всего лишь сопутствует старению.
Этот процесс нельзя назвать и всеобщим. Ведь 10% из популяции 70-летних мужчин слышат лучше, чем 40% из популяции 50-летних мужчин. И уж тем более он не является физиологическим, то есть, нормальным состоянием, не связанным с болезнью, как бы об этом ни утверждалось в многочисленных публикациях. Высокочастотные потери слуха у пожилых людей являются столь же «нормальными», как инсульт, вызванный атеросклерозом. Их причина – органическое патологическое изменение структур внутреннего уха. Причем это известно уже как минимум лет 20.
Вредные воздействия, вызывающие потерю слуха, разнообразны, и редко действуют по одиночке. Помимо акустической нагрузки, вызванной шумом цивилизации, в этой роли могут выступать особенности питания, злоупотребление никотином, сосудистые изменения с нарушением кровообращения, последствия инфекции, нарушения иммунных реакций организма и другие факторы. Как правило, по отдельности они не ведут к заметному ухудшению слуха, но с течением лет постепенно и незаметно суммируются и накапливаются. Стойкость внутреннего уха против этих воздействий у разных людей выражена по-разному. Поэтому степень индивидуальной потери слуха во многом определяется врожденными факторами.
Возрастная сенсоневральная потеря слуха представляет собой комплексную ограниченность. Она складывается из следующих компонентов:
• Ухудшение порогов слышимости в диапазоне частот свыше 1кГц, важных для понимания речи
• Нарушения надпорогового слуха, которые еще более затрудняют понимание речи
• Центральная недостаточность компенсации, которая с возрастом проявляется все чаще
Для того, чтобы понять суть возрастной сенсоневральной тугоухости, важно знать, что вредные факторы, действующие на организм в течение жизни человека, поражают главным образом наружные волосковые клетки (в дальнейшем НВК). Они полностью или частично разрушаются в нижнем витке улитки, то есть, в той зоне, которая отвечает за обработку частот свыше 1кГц. Это и есть органическая причина ухудшения слуха, которое проявляется на тональной аудиограмме в виде снижения порогов слышимости. Дело в том, что без предварительного усиления, которое осуществляют НВК посредством отклонения базилярной мембраны, внутренние волосковые клетки начинают реагировать лишь на звук, превышающий нормальный порог слышимости на 40-60 дБ.
Однако гибель НВК вызывает и другие функциональные нарушения слухового восприятия, суммарное действие которых еще более затрудняет понимание речи.
1. Падение кривой слышимости, начиная примерно с 1 кГц, в первую очередь отрезает от зоны восприятия высокочастотные компоненты речи, важные для понимания согласных. Гласные при этом страдают меньше. Но основная акустическая энергия речи располагается в зоне гласных, то есть в низкочастотном диапазоне. Именно это объясняет, почему при потере высокочастотного слуха пациент не воспринимает речь более тихой. Из-за ограниченного восприятия согласных она становится для него «всего лишь» нечеткой, труднее понимаемой. Учитывая то, что согласных в языке больше, чем гласных, согласные гораздо важнее для понимания смысла речи, чем гласные.
2. Помимо снижения порогов слышимости, то есть границы между тем, что слышно и что не слышно, потеря НВК становится причиной нарушений слуха в зоне хорошо воспринимаемой громкости, то есть она отвечает за ухудшение чрезвычайно важного надпорогового слуха. Там, где отсутствуют НВК, обработка звука во внутреннем ухе происходит только за счет пассивных движений жидкости внутреннего уха и базилярной мембраны, которые вызываются подножной пластиной стремечка. Последствия этого схематично представлены на иллюстрации.
Схема отклонений базилярной мембраны для одного и того же тонального стимула в присутствии НВК (вверху) и после их гибели (внизу). Без НВК максимальное отклонение мембраны уменьшается примерно в 100 раз, что ведет к потере слуха величиной 40-60 дБ. Отображение звука становится менее резким, что снижает способность различать частоты. В свою очередь, это ухудшает способность выделять звуковой сигнал из фонового шума.
Гибель НВК вызывает три нарушения предварительной обработки сигнала во внутреннем ухе, при этом их неблагоприятное воздействие на понимание речи суммируется:
А) Феномен ускоренного нарастания громкости (сокращенно ФУНГ). В отсутствие НВК порог слышимости для звуков обычной речи снижается на 40-60 дБ. Но звуковые сигналы громкостью 90-100 дБ вызывают в слуховом нерве такое же возбуждение, как и при наличии здоровых НВК. То есть, звуки интенсивностью 90-100 дБ вызывают неприятное ощущение громкости. Поэтому от порога слышимости до порога дискомфорта уровень звука повышается всего на 40-60 дБ, вместо нормального повышения величиной 90-100 дБ. Именно поэтому многие пожилые люди не понимают нормальную разговорную речь громкостью 50-60 дБ, но гневно отшатываются, когда окружающие из лучших побуждений начинают кричать им в ухо. Ведь при этом громкость речи обычно превышает 90 дБ.
Повышенная крутизна нарастания громкости между порогом слышимости и порогом дискомфорта ведет к тому, что пораженное внутреннее ухо воспринимает объективную разницу громкости субъективно, непропорционально растянуто. При этом пациент воспринимает реальную разницу величиной 10 дБ так, как человек с нормальным слухом ощущал бы разницу величиной 20, 25 и даже 30 дБ. Это и есть сущность ФУНГ, которая обозначается как эффект экспансии (растяжения) слуха без НВК. При восприятии речи он ведет к субъективному преувеличению разницы в громкости гласных и согласных, что не идет на пользу и без того тихим согласным. В некоторых случаях гласные заглушают согласные вплоть до невозможности понимания.
Сущность ФУНГ – эффект экспансии для слуха в отсутствие НВК. Одна и та же разница УЗД (А) при тугоухости вызывает гораздо больший прирост воспринимаемой громкости (Б1), чем при нормальном слухе (Б).
Б) Ухудшение способности к временному разрешению.
Здоровое ухо может приспособиться к быстрой смене тихих и громких звуков речи в доли секунды. Благодаря этому оно может слышать и распознавать после громких гласных краткие и тихие речевые компоненты, такие, как глухие согласные к, п, т, ф, с. При потере НВК настройка, требующаяся для перехода от громких звуков к тихим, замедляется. Это ведет к тому, что пациент воспринимает такие слова, как, например, ров, рог, рок, рот, одинаково – как «ро...». То есть, он или не слышит их, или понимает неправильно. Это еще один фактор искажения информации, который затрудняет понимание смысла речи.
В) Ухудшение способности к различению частот.

При потере НВК более низкие звуки сильнее маскируют соседние, более высокие звуки, то есть, они делают их более неслышными, чем для людей с нормальным слухом и здоровыми НВК (патологически усиленная «восходящая маскировка»).

Это оказывает следующее воздействие на понимание речи:

Распознавание согласных в комплексе речевых звуков значительно ухудшается по сравнению с распознаванием гласных, что снижает общую разборчивость речи.

Становится трудно отфильтровать речь от окружающего шума. А в повседневной жизни посторонние шумы практически всегда и всюду сопровождают речь. Это одна из причин того, почему традиционная речевая аудиометрия с искусственным исключением всех посторонних шумов не создает реальную картину, на основании которой можно было бы судить о воздействии сенсоневральной высокочастотной тугоухости на способность пациентов понимать устную речь, как в повседневной жизни, так и на работе. По данным этой аудиометрии невозможно судить о степени ограниченности.
К этому всему следует добавить центральный фактор потери слуха – ограниченность компенсации. Способность немедленно компенсировать периферический сенсоневральный дефицит обработки слухового сигнала путем заполнения информационных пробелов ослабевает вместе с возрастом. У разных людей это проявляется по-разному, но с годами все сильнее и чаще. Поэтому сенсоневральная тугоухость одинаковой степени может тяжелее проявляться у 75-летнего человека, чем у 45-летнего.

Исходя из всего вышесказанного, сумма надпороговых нарушений восприятия, а именно:

• эффект экспансии,
• ухудшение временного разрешения и
• ухудшение частотного разрешения, а в придачу к ним возрастная высокочастотная потеря слуха и возрастное ухудшение центральной компенсации периферийного дефицита информации, являются причиной того, что многие пожилые люди с трудом понимают речь, хотя слышат ее с достаточной громкостью. Молодые люди с нормальным слухом никак не могут этого постичь. «Ты опять не слушаешь! Мы не собираемся все повторять дважды! Замолчи и перестань трепать нам нервы!» Подобные речи пациентам вновь и вновь приходится выслушивать в кругу родных и близких. Взрослые дети запросто могут бросить такой упрек старому отцу или матери. Это случается даже в семьях врачей.
В таких случаях мы деликатно говорим об «ошибочном слухе», который противопоставляется тугоухости в прямом смысле этого слова, «слишком тихому» слуху. К такому слишком тихому слуху, без надпороговых искажений, относится кондуктивная тугоухость. Она всего лишь ведет к слишком слабому возбуждению здорового внутреннего уха.
Именно поэтому первые, примитивные, несовершенные и искажающие речь электрические СА начала 20-го века оказывали эффективную помощь людям с кондуктивной тугоухостью, которых в то время было относительно много. Однако большинство пожилых людей с сенсоневральной потерей слуха, которые и без СА слышали искаженно, не получали от них никакой пользы, и предпочитали пользоваться слуховыми рожками, которые слабее усиливали, но и слабее искажали. Автор этой статьи еще в 60-е годы пытался лечить пожилых пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью, которые на основе прежнего опыта категорически отвергали любой СА на батарейках и до конца жизни хранили верность старому доброму слуховому рожку.

Вольфхарт Нимейер
Журнал «Horakustik» № 2, 2005 год

Профессор Вольфхарт Нимейер – преподаватель отоларингологии и аудиологии в университете Марбурга (ФРГ). Он много лет возглавлял аудиологическое отделение университетской клиники отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Автор множества публикаций на темы слухопротезирования. В 1982-1990 гг. он был вице-президентом, а затем президентом Международного Аудиологического общества. С 1980 по 1985 гг. он возглавлял Международную ассоциацию врачей-аудиологов. Вольфхарт Нимейер родился в 1923 г. В 14 лет он полностью оглох на левое ухо вследствие пищевого отравления. В начале 80-х гг. началось постепенное ухудшение слуха справа, из-за чего ему с 1985 г. самому пришлось пользоваться СА.

назад