Бинауральное слухопротезирование » Для профессионалов » Слуховые аппараты: отзывы, консультации, форум.

•

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является восстановление утраченных функций. Это в равной мере относится к оториноларингологии и, в частности, к аудиологии и слухопротезированию. Первостепенное значение при этом приобретает выбор адекватных параметров электроакустического усиления, которые могли бы обеспечить приближение слухового восприятия при различных формах тугоухости к нормальному физиологическому восприятию, что, в свою очередь, служит основанием для применения бинауральной коррекции.

Однако, несмотря на значительное количество работ, аргументирующих преимущества использования при слухопротезировании бинаурального усиления, до настоящего времени достаточно широко распространена точка зрения, в соответствии с которой предпочтение отдается монауральному слухопротезтрованию. Прежде всего, это обусловлено отсутствием четких сведений о динамике механизмов бинаурального слухового восприятия при различных формах тугоухости, а, соответственно, и отсутствием физиологически обоснованных показании и противопоказаний к бинауральному слухопротезированию, что и определяет актуальность исследований в этом направлении.

При обосновании преимуществ бинаурального слухопротезирования особое значение, как правило, придается изучению феномена бинауральной суммации. Тем не менее, бинауральному высвобождению от маскировки незаслуженно уделяется мало внимания в литературе.

При улитковом поражении бинауральная суммация на пороге маскировки снижается. Это может указывать на ухудшение восприятия в шумной обстановке, в то время как низкие значения бинаурального высвобождения от маскировки могут рассматриваться как противопоказание к бинауральному слухопротезированию.

Данные, получаемые при исследовании феномена бинауральной суммации, могут иметь существенное значение для обоснования стратегии бинаурального слухопротезирования. Эти данные свидетельствуют о том. что величина бинаурального усиления, в зависимости от частоты, должна устанавливаться на 6 - 10 дБ ниже величины, определяемой при монауральной коррекции (при равных уровнях громкости). Это имеет принципиальное значение, особенно при выраженных формах тугоухости, для ограничения искажений, обусловленных высокими значениями УЗД.

В дальнейшем, при расчете кривой вносимого усиления при бинауральном слухопротезировании должны определяться и учитываться коррекционные факторы, связанные с эффектами частотно-специфичного бинаурального взаимодействия, различного при разных видах патологии.

Следует иметь в виду, что когда протезированное ухо воспринимает речь через слуховой аппарат, усиление которого на 20 дБ (на 10 дБ для локализационных задач) превышает порог восприятия речи, оно эффективно может быть использовано для бинаурального слухопротезирования.

У лиц пожилого возраста эффективность бинаурального слухопротезирования достоверно снижена. Прежде всего, это связано с понижением способности к бинауральному высвобождению от маскировки, а далее - с центральной дисфункцией.

Преимущества бинаурального слуха
К преимуществам бинаурального слуха относятся:
а) способность снижать эффект реверберации и фонового шума;
б) способность к выделению одного стимула из многих;
в) способность к пониманию речи в условиях чрезвычайно плохого соотношения сигнал/шум;
г) повышенная способность к локализации;
д) суммация энергии как на пороге, так и на надпороговых уровнях;
е) суммация информационного содержания, особенно, когда снижение слуха в обоих ушах неодинаково в частотном распределении;
ж) исключение тени головы;
з) лучшая разборчивость речи в тишине и в шуме;
и) лучшее качество звука.

При использовании бинауральной коррекции возникает ряд во-просов, требующих четкого ответа:
1) Каковы преимущества бинаурального слухопротезирования перед монауральным? - Преимущества определяются прежде всего в улучшении разборчивости речи в шуме, а также в выраженном повышении локализационных способностей.
2) Могут ли эти преимущества быть измерены? - Показано, что при бинауральном слухопротезировании заушными слуховыми аппаратами на 2-3 дБ снижается фоновый шум и на 6-7 дБ - эффект тени головы. Оба эти параметра являются аддитивными, из чего следует, что бинауральное слухопротезирование обеспечивает эффект, превышающий достигаемый при монауральном, на 10 дБ. При интерпретации этих данных в аспекте разборчивости речи это означает повышение разборчивости порядка 40%.

При бинауральном протезировании карманным слуховым аппаратом, естественно, исключается эффект тени головы, хотя положительный эффект подавления фонового шума на 2-3 дБ и имеет место. Это выражается в 10%-ном повышении разборчивости речи.

Следует отметить, что как заушные, так и карманные аппараты обеспечивают выраженное повышение локализационной способности.

3) При каких условиях могут проявляться преимущества бинаурального слухопротезирования? - Показаны преимущества бинаурального слухопротезирования как в условиях наличия реверберации, так и без нее и особенно при наличии фонового шума. В тишине повышение разборчивости речи статистически недостоверно, хотя повышение локализационной способности очевидно.
4) Какие формы тугоухости являются наиболее перспективными для бинаурального слухопротезирования? - Наиболее существенным является вопрос, связанный с той минимальной стимуляцией, которая необходима для того, чтобы ухо участвовало в бинауральном восприятии.

Бинауральное протезирование больных с тугоухостью шумовой этиологии
Как и при сенсоневральной тугоухости другой этиологии определение разборчивости речи в звукозаглушенной камере часто недостаточно чувствительно для подтверждения или отрицания преимуществ бинаурального усиления. Субъективные же оценки относительно большей эффективности бинауральной коррекции могут быть объяснены рядом факторов. Исключение или минимизация эффектов тени головы имеет особое значение у больных с высокочастотным снижением слуха и, в частности, у больных с тугоухостью шумовой этиологии.

Кроме того, достаточно действенным является и степень центрального высвобождения от маскировки. Абсолютные бинауральные пороги на 2-3 дБ ниже порогов монауральных. На надпороговых уровнях интенсивности, на которых больные и воспринимают усиленные звуки, суммация возрастает до 6-10 дБ. Это означает, что при бинауральном слухопротезировании для достижения равных уровней громкости необходима установка регулятора громкости слуховых аппаратов на более низких уровнях интенсивности, по сравнению с монауральным слухопротезированием. Это, в свою очередь, значительно снижает проблему обратной связи.

Кроме того, если при бинауральной стимуляции громкость звуков больше, чем при монауральной, с целью предотвращения достижения поргов дискомфорта логично было бы ограничить максимальную мощность слухового аппарата. Однако между бинауральными и монауральными порогами дискомфорта отсутствуют достоверные различия. Это, в свою очередь, означает, что при бинауральном слухопротезировании имеет место расширение динамического диапазона слухового восприятия.

Таким, образом, бинауральное слухопротезирование показано во всех случаях, кроме выраженной асимметрии между ушами.

Симметричное снижение слуха
При симметричном снижении слуха больные определяют те же преимущества бинаурального слухового восприятия, что и лица с нормальным слухом, хотя и менее выраженные. Кроме того, не следует забывать и о дополнительных искажениях, вносимых самими слуховыми аппаратами, а также возможных временных задержках и фазовых изменениях, снижающих эффективность бинауральной коррекции. Однако, несмотря на это, преимущества бинаурального слухопротезирования перед монауральным в этой группе больных не вызывает сомнений.

Подходы к бинауральному слухопротезированию (к определению параметров коррекции) остаются аналогичными подходам, применяемым при монауральной коррекции. При этом время на бинауральное протезирование затрачивается на 25% больше. В то же время нередко используются и некоторые отклонения от классических методик. В частности, если у больного возникают проблемы с усилением высокочастотных звуков, в том числе обратная акустическая связь, возможно уменьшение усиления в высокочастотной области на этом ухе при условии компенсации высокочастотного усиления на противоположном ухе.

При бинауральном слухопротезировании используются два основных подхода: первый предусматривает протезирование одного уха, подстройку характеристик слухового аппарата пациентом, а затем - протезирование второго уха; при втором подходе одновременно протезируются оба уха. И нет никаких указаний на преимущества того или иного подхода. Однако, не следует забывать о феномене бинауральной суммации, компенсация которой предусматривает соответствующее уменьшение величины усиления.

Особым вопросом является использование бинаурального усиления у детей, и особенно это относится к их способности воспринимать свою речь. Кроме того, при бинауральном слухопротезировании уменьшается утомление и улучшаются локализационные способности, что, в свою очередь, способствует улучшению восприятия речи. Наличие при бинауральном слухопротезировании эффекта бинауральной суммации позволяет уменьшить общее усиление при коррекции, что существенно снижает проблему обратной акустической связи и возможность возникновения нарушений слуховой функции шумовой этиологии.

•

Бинауральное усиление при асимметричной тугоухости
Прежде всего, важно определить, что является асимметричной тугоухостью. Как правило, она определяется как различие в порогах слышимости. Однако, это определение недостаточно точно, так как у одного пациента может быть нормальный слух на одно ухо и выраженная степень тугоухости, не поддающаяся коррекции, на второе. У другого же больного снижение порогов слышимости с обеих сторон может быть одинаковым, в то время как разборчивость речи существенно отличается. Либо имеет место асимметричное повышение порогов слышимости или различная степень нарушения функции громкости. Многообразие перечисленных возможностей определяет необходимость использования принципиально отличающихся подходов при выборе параметров электроакустической коррекции.

Исходя из того, что приданной патологии предполагается значительное различие в порогах слышимости между ушами, использование усиления должно обеспечить улучшение слухового восприятия таким образом, чтобы оно могло быть верифицировано при субъективных и объективных исследованиях. Это выражается в улучшении порогов слышимости, порогов комфорта и разборчивости речи, в компенсации нарушенной функции громкости, а также в положительной субъективной оценке усиленных звуков в каждодневной ситуации.

И в этом смысле субъективной оценке должно уделяться особое внимание: в зависимости от выраженности тугоухости пациент может отмечать эффективность коррекции в случаях, когда при использовании обычных методик оценю; эффект отсутствует. И особенно это справедливо в случаях, когда для оценки эффективности слухопротезирования в качестве основного критерия используется определение разборчивости речи.

У большинства больных с двусторонней тугоухостью снижение слуха является асимметричным. Это выражается в различиях в слуховой чувствительности на различных частотах между ушами. В клиническом плане особое значение приобретает величина этого различия, от которой зависит и выбор способа коррекции: слухопротезирование хуже слышащего или лучше слышащего уха, либо обоих ушей.

До последнего времени сохраняются достаточно жесткие показания и противопоказания к бинауральному слухопротезированию при асимметричной тугоухости, подлежащие безусловному пересмотру. Так. считается, что бинауральная коррекция показана:
1. когда разница между средними порогами слышимости между ушами на частотах 500, 1000 и 2000 Гц не превышает или менее 15 дБ;
2. когда процент разборчивости речи между ушами не отличается более, чем на 8%;
3. когда разница между порогами комфорта и дискомфорта не превышает 6 дБ;
4. при активном образе жизни.

Очевидно, что при принятии решения о показаниях к бинауральном} слухопротезированию сурдолог должен основываться не только на этих принципах выбора параметров бинауральной электроакустической коррекции.

При протезировании больных с асимметричной тугоухостью чрезвычайно важно понимать и учитывать принципиальную значимость субъективной оценки больным качества усиленных звуков. У больных, не имеющих опыта пользования слуховым аппаратом, возможны следующие варианты:
а) больные без особых проблем, адекватно и достаточно быстро адаптируются к подобранным аппаратам;
б) больные без особых сложностей адаптируются к слуховым аппаратам, но период адаптации и подстройки должен быть пролонгирован;
в) больные испытывают сложности при настройке слуховых аппаратов и адаптации к ним.

Рекомендуемым подходом должен быть подход, предусматривающий попытку использовать бинауральное усиление при наличии остаточного слуха в хуже слышащем ухе, что, в свою очередь, может обеспечить удовлетворительное восприятие звуков больному.

Использование в современных слуховых аппаратах новейших технологий обработки речевых сигналов обеспечивает сурдологу большие возможности для эффективной коррекции асимметричной тугоухости. Прежде всего, это касается выраженных различий в динамическом диапазоне у этих больных. Как правило, чем уже динамический диапазон, тем сложнее обеспечить удовлетворительное усиление при использовании линейных систем, что обусловлено непропорциональным ростом громкости. Исходя из этого, преимущество при данном виде патологии должно отдаваться слуховым аппаратам с компрессией.

Однако, оптимальные результаты достигаются при использовании аппаратов, в которых предусмотрено раздельное регулирование 2-3 частотных полос, в том числе и раздельное регулирование усиления, коэффициента компрессии, времени атаки и высвобождения и т.д. Подобное регулирование амплитудно-частотных характеристик и выходного уровня слухового аппарата способствует повышению эффективности коррекции у больных с ограниченным динамическим диапазоном.

Показания и противопоказания к бинауральному слухопротезированию
Было бы неверным рекомендовать бинауральное усиление во всех случаях асимметричной тугоухости. И, прежде всего, бинауральное слухопротезирование противопоказано в трех ситуациях:
1. Когда при измерении функционального усиления пороги слышимости не определяются на одном ухе даже при использовании усиления (в пределах возможностей аудиометра). В подобных ситуациях хорошие результаты могут быть достигнуты при расположении микрофона слухового аппарата у хуже слышащего уха, а телефона - у лучше слышащего (CROS), или при расположении микрофонов с обеих сторон, а телефона -также у лучше слышащего уха (BICROS).
2. В случаях медицинских противопоказаний (например, при обострениях хронического гнойного среднего отита). В последующем вопрос о бинауральном слухопротезировании может быть поставлен вновь.
3. В случаях, когда больной с асимметричной тугоухостью пользовался бинауральной коррекцией, но без эффекта.

При определении эффективности бинаурального слухопротезирования используются, как правило, следующие подходы:
- определение вносимого усиления при измерениях непосредственно у барабанной перепонки при использовании различных формул расчета;
- оценка эффективности коррекции самим больным;
- психоакустическое исследование слуха без слуховых аппаратов и при их использовании (определение порогов комфорта и дискомфорта, определение функционального усиления).

Правила, рекомендуемые при определении показаний к бинауральному слухопротезированию:
1. никогда не отказывайтесь от использования бинауральной электроакустической коррекции только на основании различий в порогах между ушами;
2. нельзя пренебрегать субъективной оценкой больным качества усиления;
3. в случаях, когда пациент или врач неуверены в эффективности использования усиления на хуже слышащем ухе, необходимо пролонгировать испытательный период. Это позволит пациенту определить, помогает ли ему бинауральная коррекция;
4. при асимметричной тугоухости, при которой на одном ухе невозможно определение порогов слышимости, оптимальные результаты могут быть достигнуты при использовании методов CROS и BICROS;
5. когда при бинауральном предъявлении сигналов хуже слышащее ухо резко ухудшает бинауральное восприятие, положительный эффект может быть достигнут при использовании методов CROS и BICROS;
6. при наличии воспалительного процесса в одном из ушей от бинаурального слухопротезирования следует воздержаться;
7. при асимметричной тугоухости следует протезировать лучше слышащее ухо, если на хуже слышащем в определенных частотных полосах сохранены нормальные пороги слышимости, а на остальных частотах они резко повышены;
8. при окончательном анализе результатов предпочтение должно отдаваться субъективной оценке пациента.

Основное показание к бинауральному слухопротезированию:
симметричное или асимметричное кондуктивное или сенсоневральное снижение слуха со средними порогами слышимости 40/50-90 дБ (на частотах 0,5; 1 и 2 кГц). При снижении слуха, превышающем 90 дБ, усиление должно быть на 20 дБ больше порога восприятия речи на каждом ухе.

Относительные противопоказания к бинауральному слухопротезированию:
а) наличие плоской аудиограммы в одном ухе и крутонисходящей в другом;
б) наличие преимущественно ретрокохлеарного поражения;
в) наличие у больных манипуляционных проблем;
г) невозможность спротезировать одно из ушей.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе